Lymphosarkom (malignes Lymphom) beim Hund: Diagnose und Therapie im Alltag - Teil 1/3
Vom Signalement bis zur Prognose
Das Lymphosarkom (LSA), eine bösartige Proliferation von Lymphozyten in soliden Organen, ist einer der häufigsten
bösartigen Tumoren beim Hund. Meistens ist es gut möglich, einen Hund mit LSA im Alltag einer Kleintierpraxis
aufzuarbeiten, zu diagnostizieren und auch zu therapieren. Die folgenden Ausführungen sollen eine
Hilfe beim Angehen eines LSA-Verdachts in der Kleintierpraxis darstellen. Die Aufklärung des Besitzers über
die verschiedenen Aspekte der Erkrankung soll diesen in die Lage versetzen, kompetent beurteilen zu können,
ob er eine Chemotherapie durchführen lassen möchte. Dabei werden im Gespräch mit dem Besitzer mehrere
Aspekte angesprochen: Prognose mit oder ohne Therapie, Morbidität (Lebensqualität des Patienten), Kosten,
Alter und Allgemeinzustand des Hundes bzw. gleichzeitiges Vorhandensein anderer Erkrankungen und nicht
zuletzt der persönlichen Aufwand und die Einstellung des Besitzers.
In einem zweiten Merkblatt werden wir Sie über Grundprinzipien bei der Durchführung einer Chemotherapie
informieren.
1. Ursache des Lymphosarkoms beim Hund
Die Ursache des LSA beim Hund ist bis heute unbekannt. Eine
genetische Prädisposition scheint bei gewissen Patienten vorhanden
zu sein, jedoch könnten auch infektiöse- (Retroviren)
sowie Umweltfaktoren (Herbizide) eine Rolle in der Entwicklung
eines LSA spielen.
2. Signalement
Hunde mittleren Alters sind am häufigsten betroffen, seltener
erkranken auch junge Hunde an LSA. Es gibt keine Geschlechts-,
jedoch eine Rassenprädisposition: Beim Boxer, Bullmastiff,
Golden Retriever, Basset Hound, Bernhardiner, Scottish und
Airdale Terrier, Chow-Chow, deutschen Schäferhund, Pudel,
Beagle und bei der englischen Bulldogge wurde eine erhöhte
LSA-Prävalenz beschrieben.
3. Klinische Symptome
Die Symptome sind je nach betroffenem Organ sehr variabel.
Eine generalisierte schmerzlose Lymphadenomegalie ist am
häufigsten anzutreffen (Abbildung 1). Hinzu kommen sehr unspezifische
Symptome wie Apathie, Anorexie und Abmagerung.
4. Diagnosestellung und Staging
Eine Nadelaspiration mit zytologischer Untersuchung eines
Lymphknotens oder eines anderen vergrösserten Organs ist
meistens diagnostisch. In seltenen Fällen ist die histologische
Untersuchung einer Gewebebiopsie nötig, um die Diagnose
zu bestätigen.
Ein Verdacht auf LSA besteht immer dann, wenn 30% der
Zellen aus einem Lymphknotenaspirat Lymphoblasten sind.
Typischerweise machen die Lymphoblasten bei einem LSA
jedoch 50 bis 90% der lymphoiden Zellen im Lymphknoten
aus. Wenn mehr als 50% der Zellen Lymphoblasten sind, dann
kann die Diagnose zuverlässig gestellt werden. Bei der Analyse
eines Lymphknotens sollte man, falls mehrere Lymphknoten
vergrössert sind, nicht diejenigen aspirieren, welche sich
in Gegenden befinden, wo viele reaktive Lymphozyten zu erwarten
sind (z.B. Submandibularlymphknoten). Die präskapulären
oder die poplitealen Lymphknoten eignen sich besser
zur Diagnosestellung.
Obwohl im praktischen klinischen Alltag ein vollständiges
Staging (klinische Tumorklassifizierung) des LSA nicht immer
nötig ist, kann dieses jedoch sehr hilfreich sein für die Erfassung
des Allgemeinzustandes des Patienten, die Formulierung
eines Therapieplanes und die Prognosestellung. Will man
einen Behandlungserfolg beurteilen oder einen Vergleich
zwischen klinischen Studien herstellen, so ist ein Staging
des LSA ebenfalls sehr wertvoll. Die WHO hat ein klinisches
Staging für LSA bei domestizierten Tieren entwickelt (Tabelle 1).
Zu den wichtigsten diagnostischen Mitteln, um bei einem
LSA- Patienten das Tumorstadium zu erfassen, gehören
neben Anamnese und kompletten klinischen Untersuchungen
(inklusive Augen und Rektum) auch Laboruntersuchungen.
Eine Hämatologie und eine klinische Chemie sowie eine Harnuntersuchung
sind bei allen Fällen angezeigt. Mit diesen Laboranalysen
wird der Allgemeinzustand des Tieres erfasst und
paraneoplastische Syndrome werden erkannt (z.B. Hyperkalzämie).
Diese Laboruntersuchungen sind umso wichtiger, da
teure, aufwendige und z.T. belastende Diagnostik und Therapie
angewendet werden. Röntgen, Ultraschall und eine Endoskopie
werden ebenfalls oft eingesetzt. Eine Knochenmarksaspiration
oder eine Liquoruntersuchung werden bei Verdacht
einer Leukämie bzw. einer Beteiligung des zentralnervösen
Systems durchgeführt.
Tabelle 1: Klinisches Staging-System der WHO für LSA bei domestizierten Tieren
1. Anatomische Lokalisation
- Generalisiert
- Alimentär
- Thymus
- Haut
- Leukämie (nur Blut und Knochenmark betroffen)
- Andere (inklusive solitär renal)
2. Stadium (anatomische Lokalisation mitberücksichtigen)
- Nur ein Lymphknoten oder lymphatisches Gewebe in einem Organ betroffen (ausgenommen Knochenmark)
- Viele Lymphknoten in einer Region betroffen (± Tonsillen)
- Lymphknoten generalisiert betroffen
- Leber und/oder Milz betroffen (± Stadium III)
- Manifestation im Blut sowie Knochenmark und/oder andere Organsysteme betroffen (± Stadien I-IV)
Jedes Stadium ist subklassifiziert in:
- ohne systemische Symptome (guter Allgemeinzustand)
- mit systemischen Symptomen (klinisch kranker Hund)
|
Zur anatomischen Lokalisation wird an dieser Stelle nur auf
wenige wichtige Punkte eingegangen. Das multizentrische
LSA ist mit 80% die häufigste Form. Die Thymus-Form und die
alimentäre Form kommen in ca. 5 bzw. 7% der Fälle vor. Extranodale
Formen (z. B. Auge, Nase, zentrales Nervensystem,
Knochen und Nieren) sind selten. Eine spezielle Form stellt
die Leukämie dar. Per Definitionem handelt es sich bei der
Leukämie um eine Proliferation von neoplastischen Zellen im
Knochenmark, mit oder ohne Zirkulation dieser Zellen im Blut.
Ein LSA-Patient kann plötzlich an einer lymphatischen Leukämie
erkranken. Eine lymphatische Leukämie kann jedoch auch
unabhängig von einem LSA auftreten. Man unterscheidet eine
akute lymphatische von einer chronischen lymphatischen
Leukämie (ALL bzw. CLL). Therapie und Prognose von ALL
und CLL sind sehr unterschiedlich.
5. Therapie
Da das LSA immer als eine systemische Erkrankung angesehen
werden muss, ist eine systemische Therapie angezeigt. Die
Chemotherapie ist die Therapie der Wahl bei LSA-Patienten.
Lange Remissionen bei gutem Allgemeinzustand können erreicht
werden, so dass eine Chemotherapie durchaus empfehlenswert
ist. Während der Chemotherapie können Nebenwirkungen
auftreten, diese sind jedoch meistens gut behandelbar.
Falls man bei einem Patienten den Verdacht eines LSA hat,
dann ist es sehr wichtig, vor Beginn der Chemotherapie keine
Glukokotikosteroiden einzusetzen. Diese üben nämlich einen
zytotoxischen Effekt auf die Lymphozytenpopulation innerhalb
eines Lymphknotens oder eines anderen Organs aus. Da die
Lymphoblasten empfindlicher auf diese toxische Wirkung
reagieren als die Lymphozyten, ändert sich dadurch das zytologische
Bild, was die Diagnosestellung eines LSA stark erschweren
kann. Durch den vorzeitigen Einsatz von Steroiden
werden ausserdem auch klinische Symptome maskiert, was
eine schnelle und sichere Diagnosestellung ebenfalls behindert.
Ein weiterer wichtiger Grund für die Vermeidung von
Steroiden bei der Aufarbeitung eins LSA-Verdachtsfalles liegt
in der signifikant schlechteren Prognose für mit Steroiden
vorbehandelte Patienten (siehe unten).
Eine Bestrahlungstherapie ist bei einzelnen LSA-Fällen indiziert.
Das beste Beispiel dafür ist das nasale LSA, wo man rasch zu
einer kompletten Remission kommen kann. Die Remissionsdauer
ist allerdings unterschiedlich und eine gleichzeitige Chemotherapie
wird empfohlen.
Eine Chirurgie wird selten bei einem solitären lokalisierten
LSA im Stadium I angewendet. Ein ausführliches Staging ist
in diesen Fällen nötig, um eine systemische Ausbreitung der
Erkrankung auszuschliessen.
6. Prognose
Die Prognose bei einem an LSA erkrankten Hund ist sehr
variabel. Die Patienten sprechen sehr oft gut auf die Chemotherapie
an. Komplette rasche Remissionen bei guter Lebensqualität
sind keine Seltenheit. Eine komplette Heilung ist möglich,
jedoch kommt sie in weniger als 10% der Fälle vor.
Es sind mehrere Faktoren bekannt, welche die überlebensdauer
beeinflussen: Eine grosse prognostische Bedeutung
hat die WHO-Klassifizierung in Stadium a (ohne systemische
Symptome) und Stadium b (mit systemischen Symptomen),
wobei das Stadium b mit einer kürzeren überlebensdauer
assoziiert ist. Die anatomische Lokalisation des LSA spielt
auch eine wichtige Rolle für die Prognosestellung: Eine Leukämie
(v.a. eine ALL), ein diffuses kutanes LSA und ein alimentäres
LSA haben eine ungünstige Prognose. Wenn eine
kraniale mediastinale Lymphadenomegalie besteht, dann ist
die Remissions- und überlebenszeit oft ebenfalls kürzer. Die
Ergebnisse einer histopathologischen Untersuchung des LSA
(Gradierung des Tumors) sowie einer Immunophänotypisie-
rung der Lymphozyten (T-Zellen vs. B-Zellen) können auch
die Prognose beeinflussen. Diese Untersuchungen werden
jedoch in der Praxis selten durchgeführt. Eine Vorbehandlung
des LSA mit Steroiden hat häufig eine kürzere überlebensdauer
zur Folge. Vermutlich induzieren die Steroide eine
Resistenz der Tumorzellen gegenüber mehreren Chemotherapeutika.
Ohne Behandlung bewegt sich die überlebensdauer der
Patienten zwischen 4 und 6 Wochen. Durch ein Chemotherapieprotokoll,
welches auf Cyclophosphamid, Doxorubicin,
Vincristin und Prednisolon basiert, kann eine komplette
Remission in 80-90% der Fälle erzielt werden. Die mediane
überlebenszeit liegt bei ungefähr 12 Monaten, wobei etwa
25% der Hunde 2 Jahre überleben.
Literaturliste auf Anfrage.
Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser
Dipl. ACVIM (Internal Medicine) und ECVIM-CA (Internal Medicine)
Beratung in innerer Medizin und Onkologie
Tel: 01 380 28 61, Fax: 01 380 28 62, E-mail: cecile.rohrer@bluewin.ch
Die vollständige Publikation kann im PDF-Format heruntergeladen werden.
 Download Publikation im PDF-Format
|
