Hypothyreose beim Hund
1 Einführung
In der Praxis wird beim Hund die Verdachtsdiagnose Hypothyreose
sehr häufig gestellt. Die Bestätigung der Diagnose
ist jedoch oft schwierig: Anamnese, Signalement, klinische
Symptome, Laboruntersuchungen und Schilddrüsenfunktionstests
werden dazu eingesetzt. Trotz all dieser Informationen
basiert die definitive Diagnose nicht selten auf das Ansprechen
eines Therapieversuches. In diesem Merkblatt werden
die wichtigsten Facetten dieser Erkrankung vorgestellt, wobei
diejenigen, die für die Diagnostik von Bedeutung sind, hervorgehoben
werden. Im Anschluss an diese Ausführung können
Sie anhand von "Multiple Choice"-Fragen Ihre Kenntnisse
überprüfen.
2 Physiologie
In Abbildung 1 ist die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse schematisch dargestellt.Schilddrüsenhormone haben vielfältige Funktionen:
Sie beeinflussen die fötale Entwicklung, den Kohlenhydrat-und Fettstoffwechsel,
und greifen in die Regulation anderer Hormone
ein. Sie haben einen chronotropen und inotropen Effekt auf
das Herz, stimulieren die Erythropoese sowie den Sauerstoffverbrauch
der Gewebe.
Abbildung 1:Schematische Darstellung der Regulation der Hormonsekretion der
Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse. TRH=Thyreotropin-releasinghormone,
TSH=Thyreotropin, T4= Thyroxin, T3= Trijodthyronin, rT3=reverse T3
3 Ursachen
In mehr als 95% der Fälle sehen wir beim Hund die primäre
Hypothyreose, bei welcher die Schilddrüse selber zerstört ist.
Eine lymphozytäre Thyroiditis und eine idiopatische Atrophie
sind die häufigsten Erkrankungen der Schilddrüse. Iatrogen
kann eine primäre Hypothyreose durch die chirurgische Entfernung
der Schilddrüsen, Medikamente oder eine Behandlung
mit radioaktivem Jod ausgelöst werden. Eine sekundäre
Hypothyreose ist selten. Sie kann in Folge einer kongenitalen
Hypophysen-Malformation, einer Neoplasie der Hypophyse
oder durch eine Hemmung der Hypophysen-Funktion
(z.B. durch das Cushing-Syndrom oder beim „Euthyroid Sick
Syndrome“ ESS, s.u.) auftreten. Iatrogene Ursachen einer
sekundären Hypothyreose sind Glukokortikoide, Bestrahlungstherapie
oder chirurgische Entfernung der Hypophyse.
4 Signalement, Anamnese und klinische Symptome
Dobermann, Labrador sowie Golden Retriever und Cocker
Spaniel sind in vielen Studien über Hypothyreose übervertreten.
Da die Schilddrüsenhormone für die normale metabolische
Funktion von Zellen nötig sind, wirkt sich deren
Mangel auf die Funktion vieler Organsysteme aus. Die klinischen
Symptome sind dementsprechend variabel: Neben
den Krankheitszeichen, die aus der Anamnese zu erfahren
sind (Apathie, Gewichtszunahme), können dermatologische
(z.B. Alopezie, Seborrhoe vgl. Abbildung 1), neuromuskuläre
(z.B. Schwäche), kardiovaskuläre (z.B. Bradykardie), gynäkologische/
andrologische (z.B. persistierender Anöstrus),
gastrointestinale (Verstopfung oder Durchfall) und ophthalmologische
Symptome (z.B. Lipidablagerung auf Hornhaut,
Uveitis) angetroffen werden.
5 Laborveränderungen
Knapp die Hälfte der Hypothyreose-Patienten sind anämisch:
Es handelt sich um eine normozytäre, normochrome, nichtregenerative
Anämie, welche durch eine verminderte Erythropoetin-
Produktion verursacht wird. Der Cholesterinspiegel ist
bei über 75% der Patienten erhöht, da der Abbau der Lipide
verlangsamt ist.
6 Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren spielen eine untergeordnete Rolle in
der Diagnose einer Hypothyreose. Röntgenbilder können bei
den seltenen Fällen einer angeborenen Hypothyreose nützlich
sein (verzögerte Ossifikation der Epiphysen). Der Ultraschall
kommt bei Verdacht einer Schilddrüsen-Neoplasie zur Anwendung.
Abbildung 1:
Fokale Alopezie am
Schwanzansatz bei einem Hund
mit Hypothyreose
7 Schilddrüsenfunktionstests
7.1 Trijodthyronin (T3)
Obwohl das T3 das primäre Hormon ist, welches für die
physiologische Wirkung der Schilddrüse verantwortlich ist,
entsteht das meiste T3 extrathyreoidal z.B. in Leber, Niere
und Muskulatur durch eine Abspaltung von Jod aus dem
T4. Das T3 ist deswegen ein unzuverlässiger Indikator der
Schilddrüsenfunktion. Es wird für die Routine-Diagnostik
einer Hypothyreose nicht empfohlen.
7.2 Thyroxin (T4)
Das gesamte T4 im Serum stammt aus der Schilddrüse und
eignet sich deswegen gut um die Schilddrüsenfunktion zu
überprüfen. Leider überlappt die Serum-T4-Konzentration von
hypothyreoten und gesunden Hunden. Die Überlappung von
hypothyreoten Patienten und euthyreoten Hunden, die unter
einer anderen Erkrankung leiden ("Euthyroid Sick Syndrome",
ESS, s.u.), ist noch grösser. Anhand eines erniedrigten T4-
Wertes allein kann man eine Hypothyreose nicht diagnostizieren.
Wenn der T4-Wert im Normalbereich liegt, hat er
allerdings eine grosse Aussagekraft: Eine Hypothyreose
ist dann nämlich sehr unwahrscheinlich (Sensitivität von
89 bis 100%). Zudem steigt mit zunehmender Höhe der T4-
Konzentration die Wahrscheinlichkeit, dass der Hund
euthyreot ist. Eine Ausnahme von dieser Regel ist der
hypothyreote Hund mit zirkulierenden T4-Autoantikörper:
Bei diesen Patienten können die T4-Werte falsch erhöht
sein. Interferenzen zwischen T4 und deren Antikörper
kommen jedoch selten vor.
7.3 Freies T4 (fT4)
Das fT4 ist das biologisch aktive T4. Wenn das fT4 im Labor
mittels einer Equilibriumsdialyse bestimmt wird (fT4ED), dann
hat die fT4ED-Analyse eine höhere Spezifität als das T4.
Gesunde oder an anderen Erkrankungen leidende Patienten
haben daher seltener tiefe fT4ED-Werte als tiefe T4-Werte.
7.4 Thyreotropin (Thyroidea stimulierendes Hormon,TSH)-Spiegel
Bei Patienten mit einer primären Hypothyreose wird ein
hoher TSH-Spiegel erwartet, da durch die erniedrigte Schilddrüsenhormon-
Konzentration das negative Feedback auf die
Hypophyse fehlt.
Der TSH-Spiegel sollte immer im Zusammenhang mit dem
T4 oder dem fT4ED interpretiert werden. Ein tiefer T4- oder
fT4ED-Wert und ein erhöhter TSH-Spiegel bei einem Hund
mit entsprechenden Symptomen sprechen für eine Hypothyreose.
Wenn T4-, fT4ED- und TSH-Wert alle in der Norm
sind, kann eine Hypothyreose ausgeschlossen werden. Alle
anderen Kombinationen von T4-, fT4ED- und TSH-Werten
sind schwierig zu interpretieren.
7.5 TSH-Stimulationstest
Der TSH-Stimulationstest gilt als der Goldstandard zur
Diagnose einer Hypothyreose. Leider ist das bovine TSH
zur Durchführung des Tests schwer erhältlich, was die Bedeutung
des Tests für die Praxis limitiert. Verschiedene
Protokolle zur Durchführung und Interpretation dieses Tests
wurden publiziert. An der Vetsuisse Fakultät der Universität
Zürich wird zur Zeit ein rekombiniertes humanes TSH für die
Durchführung des TSH-Stimulationstests getestet. Die ersten
Resultate sind vielversprechend (14th ECVIM-CA Congress,
September 2004, Barcelona). Falls dieses TSH für den Praktiker
in Zukunft zur Verfügung stehen wird, wird der TSH-Stimulationstest
sicher wieder eine breitere Anwendung finden.
7.6 Thyreotropin-releasing-hormone (TRH)-Stimulationstest
Der TRH-Stimulationstest wird manchmal zur Diagnose einer
Hypothyreose durchgeführt. Wie beim TSH-Stimulationstest
wurden mehrere Protokolle beschrieben. Nebenwirkungen
wie Speicheln, Erbrechen, Tachykardie und Miose treten
relativ häufig auf. Die Interpretation dieses Tests kann jedoch
schwierig sein, da die Veränderung der T4-Konzentration
nach TRH-Gabe kleiner ist und individuell stärker variiert
als nach einer TSH-Gabe. Der TRH-Stimulationstest ist daher
weniger zuverlässig als der TSH-Stimulationstest.
8 Faktoren, welche die Schilddrüsen-Funktion beeinflussen
- Alter: T4-Werte nehmen mit
zunehmendem Alter ab.
- Rasse und Gewicht: T4-Werte
sind bei kleineren Rassen
höher.
- Tageszeit: Sporadische und
unvorhersagbare Fluktuationen
während des Tages kommen bei T4- und TSH-Werten vor.
- Medikamente: sehr viele
Medikamente beeinflussen die
Schilddrüsenfunktion. Glukokortikoide, Phenobarbital,
Sulfonamide und Carprofen können z.B. die T4-, fT4ED-,
TSH-Werte und auch die Resultate des TSH-Stimulationstests
fälschlich verändern.
- Systemische Erkrankungen:
Im Zusammenhang mit vielen
verschiedenen Erkrankungen kann es zu einem Abfall der
zirkulierenden Schilddrüsenhormone kommen. Dieses
Phänomen wird als "Euthyroid Sick Syndrome" (ESS) bezeichnet.
Nieren- und Lebererkrankungen, infektiöse
Prozesse, das Cushing-Syndrom und Diabetes mellitus, um
nur einige wenige Beispiele zu nennen, können niedrige
T4-Werte verursachen. Der TSH-Spiegel kann ebenfalls
erhöht sein. Man glaubt, dass es sich beim ESS um eine
physiologische Anpassung des Körpers handelt, die zum
Ziel hat, den zellulären Stoffwechsel während Krankheiten
herabzusetzen. Je schwerer die Erkrankung ist, desto
grösser ist der suppressive Effekt auf die Schilddrüsenhormon-
Konzentration. Die Behandlung des ESS sollte sich
gegen die Ursache der Erkrankung richten. Eine Behandlung
mit L-Thyroxin ist nicht indiziert.
9 Diagnosestellung
Da keiner der Schilddrüsenfunktionstests 100% sensitiv und
spezifisch ist, ist es umso wichtiger, Anamnese, klinische
Symptome und die anderen Laborbefunde für die Diagnosestellung
mitzuberrücksichtigen. Von den Schilddrüsenfunktionstests
liefert der TSH-Stimulationstest die zuverlässigsten
Resultate. Steht dieser nicht zur Verfügung, dann ist
die Interpretation von T4 oder fT4ED zusammen mit dem
TSH-Spiegel am wertvollsten. Nicht selten kann die Diagnose
einer Hypothyreose trotz Berücksichtigung aller genannten
Symptome und Labortests immer noch nicht mit Sicherheit
gestellt werden. In diesem Fall ist ein Therapieversuch anzuraten.
Die mittels eines Therapieversuches gestellte Diagnose
sollte durch Wiederauftreten der klinischen Symptome nach
Absetzen des L-Thyroxins bestätigt werden. Falls der Patient
auf die Therapie nicht anspricht, dann sollte der Serum-T4-
Spiegel bestimmt werden, um zu bestätigen, dass dieser im
gewünschten Bereich liegt.
10 Therapie
Ein Markenpräparat eines synthetischen L-Thyroxins (T4, z.B.
Eltroxin® oder Soloxine®) wird anfänglich in einer Dosierung
von 0.02 mg/kg alle 12 Stunden PO gegeben. Die maximale
Totaldosis beträgt 0.8 mg PO zweimal täglich. Die Dosierung
sollte anschliessend anhand des Serum-T4-Wertes angepasst
werden. Die zweimal tägliche Gabe erhöht zu Beginn die
Chance, dass die Patienten auf die Therapie ansprechen.
11 Verlaufskontrolle
Vier bis acht Wochen nach Therapiebeginn werden zwei
Serumproben für die therapeutische Überwachung genommen.
Kurz vor Gabe des L-Thyroxins sollte der Serum-T4-Wert
im Normalbereich liegen und vier bis sechs Stunden nach
Medikamentengabe sollte der T4-Wert bei der oberen
Grenze der Norm oder leicht darüber liegen.
In den ersten acht Monaten sollten Serum-T4-Werte alle zwei
Monate gemessen werden, da der Metabolismus von T4 sich
ändern wird, wenn der Stoffwechsel sich normalisiert hat: Die
Dosis muss dann eventuell angepasst werden. Nach Normalisierung
des Stoffwechsels ist die einmal tägliche Gabe von
0.02 mg/kg für viele Hunde ausreichend.
Literaturliste auf Anfrage
Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser
Dipl. ACVIM (Internal Medicine) und ECVIM-CA (Internal Medicine)
Beratung in innerer Medizin und Onkologie
Tel: 01 380 28 61
Fax: 01 380 28 62
E-mail: cecile.rohrer@bluewin.ch
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"Multiple Choice"- Fragen zur Hypothyreose beim Hund
(Nur eine gültige Antwort)
1 Welcher der folgenden Faktoren beeinflusst die Schilddrüsenhormon-Konzentration?
a. Tageszeit
b. Glukokortikoide
c. Systemische Erkrankungen
d. Alle erwähnten Antworten
2 Welche der folgenden Bemerkungen
zum "Euthyroid Sick Syndrome" (ESS) stimmt NICHT?
a. Eine Behandlung des ESS mit L-Thyroxin wird
empfohlen.
b. Das ESS kommt bei Patienten mit Hauterkrankungen
und bei solchen mit dem Cushing-
Syndrom häufig vor.
c. Das ESS ist eine Anpassung des Körpers, um
den zellulären Stoffwechsel herunterzusetzen.
d. Je schwerer die Erkrankung, desto grösser
ist die suppressive Wirkung auf die
T4-Konzentration.
3 Welche Bemerkung zur Hypothyreose-Diagnostik stimmt NICHT?
a. Die Diagnose muss oft durch einen
Therapieversuch mit L-Thyroxin bestätigt werden.
b. Eine Schilddrüsenbiopsie wird oft gebraucht, um
eine Hypothyreose definitiv zu diagnostizieren.
c. Nebenwirkungen des TRH-Stimulationstests
sind u.a. Speicheln, Erbrechen und Miose.
d. TSH-Spiegel sind bei Hypothyreose-Patienten
hoch.
4 Welche Bemerkung zur Hypothyreose stimmt NICHT?
a. Dobermann und Labrador Retriever sind
prädisponiert für Hypothyreose.
b. Ein hoher Cholesterin-Wert wird in 75% der
Hypothyreose-Patienten gesehen.
c. Seborrhoe sicca ist häufig mit einer Hypothyreose
assoziiert.
d. T3 eignet sich am besten, um die
Schilddrüsenfunktion zu überprüfen.
5 Hypothyreose und Anämie: Welche der folgenden Bemerkungen TRIFFT ZU?
a. Eine Anämie wird in über 90% der Patienten
gesehen.
b. Die Anämie ist bedingt durch eine verminderte
Produktion von Erythropoetin.
c. Es handelt sich um eine regenerative Anämie.
d. Eine Anämie kommt bei Hypothyreose-Patienten
nicht vor.
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